АСТ и АЛТ са повишени: причини за бременни жени, лечение

През първия триместър всяка бременна жена трябва да се подложи на пълен преглед, включително и на биохимичен анализ на кръвта. Сред много други показатели, които се считат за рутинни, бременните жени определят скоростта на ALT и AST, но понякога има и друга възможност за намаляване - AlAt и AsAt. В този случай говорим главно за ензимите на черния дроб и някои други органи, които имат общо име - трансаминази. В повечето случаи нивото на трансаминазите не надвишава физиологичните (референтните) стойности, но понякога има повишени стойности по време на бременността. Какво означава високо ниво на AsAT и AlAt и какво могат да покажат високите нива на плазмената концентрация на тези ензими при бременни жени?

Какво представляват ALT и AST и за какво са?

Тези ензими принадлежат към вътреклетъчните трансаминази. Тяхната задача е да прехвърлят аминогрупата, т.е. групирането на азотния атом и два протона от една аминокиселина към друга. Този процес се нарича трансаминиране и постоянно отива вътре в клетките на нашето тяло. Най-голямата активност на този процес е черният дроб, скелетните мускули и сърдечната тъкан. Този процес протича с задължителното участие на витамин В6, или по-скоро неговото производно, или пиридоксал фосфат. Тъй като тези ензими работят вътре в клетките, обикновено само малко количество от тези ензими съществуват в серума. Но в случай, че има масивно унищожаване на клетки, богати на тези ензими, тогава техният брой в анализа на кръвта нараства драстично.

В същото време, аланин аминотрансферазата е чернодробен ензим, което означава, че работи повече в черния дроб, а аспартат аминотрансферазата може да бъде намерена в сърдечния мускул, скелетните мускули, белите дробове, далака и панкреаса.

При бременни жени концентрацията, или нивото на AST и ALT, се използва основно в клиниката за оценка на чернодробната функция. Известно е, че бременността е физиологична причина за повишаване на концентрацията на тези ензими. Най-често този процес се активира в края на втория триместър, или в началото на третия. Какви са нивата на ALT и AST по време на бременност? Какви стойности трябва да се следват?

Каква е разликата в нивата на трансаминазите по време на бременност?

Ако погледнем в съвременните лабораторни справочници и оценим референтните стойности на тези ензими, няма да открием специални стойности, които да се прилагат за бременните жени. Това означава, че бременността, въпреки че е сериозна тежест за майчиното бъдеще на организма, предполага същото значение на ензимите, тъй като не е за бременни жени. Спомнете си тези цифри. За ALT по време на бременността нормалната стойност трябва да бъде по-малка от 31 единици на литър, а за аспартат аминотрансферазата (AST) тази стойност е същата.

В много статии в интернет можете да прочетете за доста абсурдни заключения, например, че нормата трябва да бъде не повече от 31 единици за един ензим и не повече от 32 единици за друг. Такава точност е абсолютно невъзможно да се поддържа в лабораторна и клинична практика и не е необходима. Припомнете си, че като цяло диапазонът на стойностите на трансаминазите варира в широк диапазон. По този начин, AST при кърмачета по-малко от 5 дни от живота се счита за нормално със стойности по-малки от 97 U / l, а при вирусен хепатит, работата на тези ензими може да се увеличи многократно и дори десетки пъти. Ето защо единствената единица не е нищо друго освен статистическата грешка на измерването, особено ако става дума за стандартите на различни лаборатории. Ето защо, ако АЛТ по време на бременност е 30, а след това става 31 U / l, това не е причина за паника. Помислете за причините за повишаване на ALT и AST по време на бременност.

Причини за повишаване на ALT и AST при бременни жени

Има много причини за увеличаване на ALT и AST при бременни жени, но всички те могат да бъдат разделени на две неравни групи: механични и биохимични. Механичните причини са просто натискът на ембриона, който е станал плод върху черния дроб. А това води до стагнация на жлъчката, развитие на така наречената интрахепатална холестаза и разрушаване на малка част от хепатоцитите. Този брой клетки не е толкова голям, че да причинява клинично значима жълтеница, но е достатъчно за увеличаване на чернодробните ензими.

Също така, черният дроб не може да се справи с факта, че натоварването върху него се е увеличило. В случай, че една бременна жена преди това е имала хронично чернодробно заболяване, тогава тя може да има и AST и ALT в кръвта. По-горе се казва, че биохимичните трансформации на аминокиселини с участието на трансаминази са невъзможни без пиридоксал фосфат или производно на витамин В6. Той се консумира по време на бременност в увеличени количества. Ето защо, ако в тялото на бременната жена се наблюдава недостиг на витамин В6, тялото се опитва да компенсира това чрез увеличаване на количеството ензими, така че увеличаването на чернодробните ензими по време на бременност, поради липсата на всички други причини, може да покаже дефицит на витамин пиридоксин и витамини от В жена.

Наркотична агресия

Разбира се, в идеалния случай, комбинацията от думите "лекарство" и "бременност" не трябва да бъде. Бременна жена не трябва да приема никакви лекарства, тъй като в този случай рискът от патология за детето нараства драстично. Но в действителност това е далеч от случая. В някои случаи е необходимо да се вземат различни лекарства по време на бременност, а не само за спешни случаи, но също така и според планираните показания. Така че, ако жена с туберкулоза реши да забременее, то в някои случаи ще трябва да вземе противотуберкулозни лекарства, които могат да повлияят неблагоприятно на черния дроб в условията на повишен стрес и да доведе до повишени концентрации на трансаминази.

Понякога по време на бременността жените се предписват хормонални лекарства, особено в случай на чести спонтанни аборти, за да се предотврати това. Ако жената реши да роди дете, но в същото време страда от епилепсия, тогава по време на цялата бременност и след като е задължена да приема специални антиепилептични и антиконвулсивни лекарства, които също могат да повлияят неблагоприятно на чернодробната функция.

В някои случаи бременните жени, особено в третия триместър, за превенция на прееклампсия и еклампсия се лекуват с диуретични лекарства, които спомагат за намаляване на отока. Те също могат да допринесат за увеличението, но само леко.

Ако бременна жена има захарен диабет тип 2 и приема различни перорални хипогликемични лекарства, тя внимателно се „отстранява” от таблетките по време на бременност и се прехвърля на инсулин, защото е много по-добре поносима и по-малко опасна за развитието на плода. В края на краищата, инсулинът е свой собствен хормон, дори ако е изкуствено синтезиран, за разлика от различните химически вещества, съдържащи се в таблетките.

Съществуват редица спешни състояния, при които има високи ALT и AST и дори достигат най-високите си стойности. Какви причини при бременни жени водят до много висок процент на трансаминази в кръвната плазма?

Различни заболявания

От различните патологични състояния могат да се отбележат две, които са характерни само за бременни жени. Това е хепатоза на бременни жени на фона на носене на бебе и прееклампсия, която повишава кръвното налягане, загубата на бъбречни протеини и оток, нарушава функцията на централната нервна система и развива конвулсивно състояние. На този фон може да се развие жълтеница и да се намали способността на черния дроб да неутрализира различните вредни вещества. Еклампсията и прееклампсията са индикации за спешна хоспитализация на жена и своевременното проучване на трансаминазите може да играе важна роля при определянето на предстоящото бедствие. В тази ситуация чернодробните ензими непрекъснато се увеличават и на този факт трябва да се обърне внимание.

Що се отнася до хепатоза бременна, тя се среща доста често. Хепатозата се проявява с признаци, подобни на хроничния хепатит, въпреки че няма възпалителен компонент в развитието на хепатозата. Има болки в десния хипохондрий, дискомфорт в корема, появява се сърбеж и се появяват признаци на жълтеница - урината потъмнява, изпражненията се обезцветяват. Съществува и особено опасна форма на остра мастна хепатоза, при която смъртността е много висока дори през 21-ви век.

Разбира се, една от най-известните групи заболявания, при които AST и ALT са повишени в острия период на заболяването, е много важно, десетки пъти, са вирусен хепатит. Изглежда, че нещата са несъвместими с хепатит и бременност, но много жени с хроничен вирусен хепатит В и С, например, бивш наркоман, постигайки минимална активност на вирусния процес, планират да забременеят. И точно по време на първата бременност, те могат да очакват обостряне на хроничния хепатит.

Има и възможност да се разболеете от остър хепатит и не е необходимо бременна жена да има сексуален контакт или да приема наркотици. Припомнете си, че вирусният хепатит А, който протича като фокална епидемия и има разпространение като чревна инфекция, е заболяване с мръсни ръце и се предава чрез мръсна вода. Ето защо, в някои региони на нашата страна, бременните жени също имат голяма вероятност да уловят тази инфекция. Особено опасни за бременните жени е вирусен хепатит Е, тъй като именно в този вид хепатит вероятността от спонтанен аборт е много висока.

Но не всички болести, които се срещат при бременни жени, се проявяват с преобладаващо увеличение на аланин аминотрансферазата. Има няколко състояния, при които черният дроб може да не бъде засегнат и АЛАТ не е повишен. Нарастването на ензимната активност в кръвната плазма се дължи на разрушаването на мускулната тъкан или един на друг по време на други процеси. Например, при такива състояния като белодробен тромбоемболизъм, миокарден инфаркт, гнойно-септични лезии на вътрешните органи, мускулни наранявания, всичко това може да доведе до значително количество AST в кръвта.

AST също може да се увеличи при бременни жени, ако тя се инфектира с инфекциозна мононуклеоза или лимфоцитна ангина, получи топлинен удар или тежки изгаряния, ако развие автоимунно или ревматично заболяване по време на бременност и в други случаи, които не са свързани с чернодробна патология.

В тази статия няма да се споменава очевидната и много патология, която не е характерна за бременните жени, например тежка цироза на черния дроб, метастази на раков тумор и т.н.

Norm ALT и AST при бременни жени, причини за отклонения

Аланин аминотрансферазата и аспартат аминотрансферазата са специални ензими, които контролират аминокиселинния метаболизъм. Те са разположени предимно в черния дроб (значим източник на AST са също миокардните клетки). Обикновено тези ензими се съдържат само в клетките и само малък брой от тях (с физиологично разпадане на остарели клетки) проникват в кръвта. При различни заболявания или увреждания на органи се увеличава скоростта на разрушаване на клетъчните структури, което води до увеличаване на концентрацията на ALT и AST в кръвта. Това позволява тези съединения да се използват като индикатори за клетъчна цялост.

Нормата на ALT при жените е 7-34 IU / l, AST - 8-30 IU / l. Трябва да се отбележи, че тези цифри не се променят по време на бременността, поне по време на нормалния си курс. Въпреки това, по време на този важен период от живота на бъдещата майка е важно да се следи състоянието на здравето, особено на орган като черния дроб - за това се изследва нивото на ензимите в кръвта.

Защо се променят нивата на ALT и AST при бременни жени?

Повишаването на нивото на ензимите, особено на ALT, по време на бременност почти недвусмислено показва увреждане на черния дроб. Това може да се дължи на патологии като хепатит, обструкция на жлъчните пътища, оток на органите. В допълнение, повишаване на нивото на ензимите в сравнение с други симптоми на чернодробно заболяване може да означава силна токсикоза - това състояние изисква спешно поставяне на бременната жена в болницата. Преобладаващият растеж на AST говори за сърдечни заболявания - обаче при момичетата в положение, което е изключително рядко.

Нивото на ALT и AST по време на бременността, заедно с други показатели за биохимичен анализ на кръвта, могат много точно да покажат състоянието на черния дроб на жената или да позволят на лекаря да оцени ефективността на взетите терапевтични мерки.

ALT и AST се повишават по време на бременността

По време на бременността бъдещата майка редовно тества и преминава инструментални изследвания. Всички диагностични данни са важни, защото позволяват да се открият патологични процеси във времето.

ALT и AST са два чернодробни ензима, които могат да показват увреждане на този орган. Ако в анализите на бременна жена се открие увеличение на тези вещества, трябва да се търси причината за това явление.

трансаминазите

Какви са тези вещества? ALT и AST са трансаминазни ензими. Тези вещества прехвърлят аминогрупата от аминокиселинната молекула в кетокиселина. Благодарение на тази реакция, обменът на азотни съединения става свързан с въглехидратния метаболизъм.

Има няколко различни трансаминази, но най-важни са два ензима:

Аланин аминотрансфераза - ALT. Това вещество участва в метаболизма на аминокиселината аланин.
Аспартат аминотрансфераза - AST. Ензимът е предназначен да реагира с аспарагинова киселина.

Без тези вещества редица биохимични процеси са невъзможни, затова те играят важна роля в организма. Обикновено повечето ензими се намират в чернодробните клетки - хепатоцитите. Само малък процент вещества циркулират в кръвта.

Когато хепатоцитът е повреден, ензимите напускат клетката и нивото на трансфераза се увеличава.

Как да се определи?

Преди да се реши защо ALT и AST по време на бременност могат да бъдат увеличени, заслужава да се знае как се определят тези вещества.

За практикуващия е важно да се определи количеството на ензимите в периферната (венозна кръв). За този субстрат се установяват определени стандарти за ALT и AST, които не трябва да се превишават по време на бременността.

За да се установи нивото на ензимите, използвайки биохимичен кръвен тест, той се извършва няколко пъти по време на бременността. В хода на проучването венозната кръв на бъдещата майка се събира и изпраща в лабораторията.

По време на биохимичното изследване се определят и други чернодробни ензими, нивото на общия протеин, състоянието на въглехидратите, липидния метаболизъм. Това изследване е изключително важно за определяне на състоянието на вътрешните органи на пациента.

Биохимичният анализ трябва да се извършва сутрин на празен стомах, тъй като някои параметри могат да се променят след хранене. За да са надеждни чернодробните ензими, не трябва да приемате наркотици и алкохол няколко дни преди раждането, въпреки че това е важно за бременната жена във всеки период на бременност.

Нормална стойност

Концентрациите на ALT и AST могат да варират през целия живот, дори ако няма патологичен процес в черния дроб. Това се дължи на повишен стрес върху тялото, когато е изложен на определени фактори.

По време на бременността нивото на ензимите също може да се промени, тъй като черният дроб по време на бременността предизвиква детоксикация на тялото не само на майката, но и на плода.

Нормата AST в първия триместър на бременността е по-малка от 31 U / l. В следващите тримесечия индикаторът е 30 единици.

Norm ALT в първия триместър - не повече от 32 U / l. През второто и третото тримесечие 0 е по-малко от 31.

Тези показатели се осредняват и могат да варират значително в различните лаборатории. Оборудването на конкретна диагностична единица може да бъде значително различно и скоростта на анализ ще бъде променена. Ето защо е важно да се обърне внимание на референтните стойности на формата за анализ.

Ако AST и ALT се повишат по време на бременност, не трябва да се паникьосвате. По време на бременността са възможни преходни скокове на ензими поради влиянието на плода върху черния дроб на бъдещата майка.

За по-точна диагноза се препоръчва анализът да се повтори след определено време.

Причини за повишаване

Въпреки това, ако ALT или AST са повишени според резултатите от няколко теста, препоръчва се да се идентифицира причината за това състояние.

Повишените трансаминази е един от критериите за специален синдром - цитолиза. Този термин се отнася до смъртта на чернодробните клетки, което е характерно за някои заболявания на органа.

Както отвън, така и по време на бременност, причините за цитолиза могат да бъдат:

Ефекти от лекарствени вещества - лекарствен хепатит.
Увреждане на вирусните органи.
Възпаление на жлъчния мехур - холецистит.
Автоимунен хепатит.
Цирозата на черния дроб не винаги води до увеличаване на трансаминазите.

Още две патологични състояния са специфични за бременността - жълта атрофия на черния дроб през първия триместър на бременността и прееклампсия (старото име е късна токсикоза).

Определянето на конкретна причина не винаги е лесно. Лекарят трябва да вземе предвид данните за анамнезата, клиничната картина на заболяването. За допълнителна диагностика се провежда серия от тестове и инструментални изследвания.

Лекарствен хепатит

Черният дроб е изключително чувствителен орган за излагане на различни лекарства. По време на бременността натоварването се увеличава и ефектът от дори малки дози лекарства може да предизвика токсичен ефект.

Повечето бременни жени получават минимално количество медикаменти по време на бременността, тъй като лекарите се опитват да избегнат неблагоприятните ефекти върху плода. Понякога обаче е невъзможно да се избегнат предписването на лекарства.

Следните лекарства могат да причинят смърт на хепатоцитите:

Антибиотици от различни групи. Дори макролидите, които са приемливи по време на бременност, могат сериозно да увредят чернодробните клетки и да причинят хепатит.
Туберкулозни лекарства - тези лекарства също понякога се предписват по време на бременност.
Хормонални лекарства, включително лекарства за лечение на обичаен аборт.
Нестероидни противовъзпалителни средства. По време на бременност може да се използва само аспирин, но той може да засегне и чернодробните клетки.
Антиконвулсанти и антиепилептични лекарства.
Лекарства за лечение на гъбични инфекции.
Диуретици (диуретици) - в някои случаи, назначени от бременни.
Антиаритмични лекарства.
Лекарства за захарен диабет - трябва да бъдат отменени по време на бременност с прехода към инсулин.

Алкохолът има подобен механизъм на влияние върху черния дроб. Той също така причинява токсично увреждане на черния дроб и освобождаването на ALT и AST. Въпреки това, приемът на алкохолни напитки е противопоказан по време на бременността.

Вирусен хепатит

Има група вируси, които имат специално свойство да заразяват чернодробните клетки. Тези микроорганизми се наричат вируси на хепатит А, В, С, Е, D и други по-редки видове.

Вирусът на хепатит А може да предизвика остър възпалителен процес, той води до тежки симптоми и не може да бъде забелязан от бременна жена. Понякога такова сериозно заболяване води до аборт.

Но вирусите на хепатит В, С и Е могат да причинят както остър, така и хроничен процес. Хроничният вирусен хепатит може да бъде почти асимптоматичен и единственият признак на заболяването в този случай ще бъде увеличаване на трансаминазите.

Вирусът на хепатит Е по време на бременност е най-опасен. Този микроорганизъм нарушава развитието на бебето и много често води до спонтанен аборт.

За да се постави диагноза, се определя серологично изследване на кръвта, за да се идентифицират маркерите на вирусите. Откриването на антитела или генетичен материал от патогени ви позволява да поставите диагноза и да започнете лечението.

холецистит

Жлъчната болест притеснява огромен брой хора от различни възрасти. Присъствието на камъни в жлъчните пътища най-често причинява холецистит. Това заболяване се характеризира с възпаление на стената на жлъчния мехур.

Допринася за обострянето на заболяването при бременни жени:

Намаляване на имунните сили на бъдещата майка.
Повишен вискозитет на жлъчката.
Увеличението на интраабдоминалното налягане.
Промени в нивото на хормоналните нива.

В резултат на тези фактори камъните запушват лумена на пикочния мехур и причиняват възпаление на стената му.

Остър холецистит е хирургично заболяване. Той има ярка клинична картина. Пациентът се доставя в хирургичната болница, където гинекологът и хирургът заедно определят тактиката на лечението.

Хроничен холецистит може да възникне с неразкрити симптоми. Лека тежест в дясната страна, промяна на стола, гадене може да не притеснява бременна жена. Но в биохимичния анализ на кръвта често се откриват увеличени чернодробни ензими.

Автоимунен хепатит

По време на бременност увеличава риска от обостряне на всякакви заболявания на имунната система. Системата на отбраната на майката се възстановява сериозно, за да свикне с наличието на допълнителен източник на чужди протеини - тялото на детето.

Този фактор може да предизвика проявата на автоимунен хепатит. Заболяването е доста рядко. С тази патология има известен генетичен дефект, който кара имунните клетки на жената да атакуват собствените си хепатоцити. Чернодробните клетки умират и трансферазът се освобождава. Нивото на ALT и AST в кръвта се увеличава значително.

Особеност на заболяването се счита за първична дебютна възраст от около 20-30 години, като този период е най-благоприятен за бременност и раждане. Ето защо, с увеличаване на трансферазите при бременни жени и липсата на данни за други заболявания, не трябва да забравяме за автоимунния хепатит.

Специфични проучвания на маркери за болест помагат да се потвърди диагнозата. Лечението на заболяването е трудно и трудно по време на бременността.

Мастна дегенерация на черния дроб

Ранната токсикоза при бременни жени е доста често срещано състояние. Обикновено се проявява с гадене и повръщане, което мнозина смятат за незаменим спътник на бременността.

По-редки форми на токсикоза са слюноотделяне, конвулсии, дерматоза, остеомалация, бронхиална астма и накрая жълта чернодробна атрофия.

Жълтата атрофия на черния дроб често е резултат от тежко повръщане и дехидратация. Изключително рядко се проявява тази форма на токсичност.

Под влиянието на хормонални промени настъпва промяна в метаболизма на хепатоцитите.
Мастната дегенерация започва в чернодробните клетки.
Размерът на тялото е намален.
Нивото на ензимите се увеличава поради клетъчната смърт.
Билирубинът се повишава и настъпва жълтеница.
Черният дроб не може да извършва детоксикация на кръвта, има нервни разстройства и кома.
Процесът протича много бързо - до 3 седмици.

Това рядко усложнение изисква прекратяване на бременността, но промените в черния дроб могат да бъдат необратими.

прееклампсия

През втората половина на бременността, токсикоза не може да бъде. Обаче, често срещано усложнение в късните периоди е прееклампсия или прееклампсия.

Заболяването се характеризира с редица промени:

Повишава се кръвното налягане.
Бъбречните тубули започват да отделят протеин, който се екскретира в урината.
Наблюдава се набъбване.
Нарушена е функцията на нервната система и другите органи.

Черният дроб при тази патология също е сериозно засегнат. Има жълтеница, детоксикационната функция на черния дроб е нарушена, кръвният поток през органа страда.

Дори и при липса на клинични прояви, промяната в анализа може да изтласка лекаря към идеята за предстояща прееклампсия. Увреждането на чернодробните клетки води до увеличаване на трансаминазите.

Увреждане на черния дроб в това състояние не винаги се случва, обаче, ако една жена е била диагностицирана с прееклампсия, не трябва да се изненадва от увеличаването на ALT и AST.

Какво да правим

За бъдещата майка е важно да знае не само причините за промяната в кръвните изследвания, но и по-нататъшната тактика.

На първо място, данните за биохимичните изследвания трябва да бъдат обсъдени с вашия гинеколог. Специалистът ще насочи показателите в определена лаборатория и, ако е необходимо, ще назначи повторен анализ.

По-нататъшно диагностично търсене ще се извърши от специалист:

С помощта на лабораторни и инструментални изследвания, лекарят ще идентифицира причината за увеличаването на ензимите.
Ще бъде предписано специфично лечение на заболяването, което в някои случаи се извършва в болница.
Въпросът за възможността за удължаване на бременността и начина на раждане.

Не се притеснявайте, докато не получите най-пълната информация за вашето здраве. Много от причините за увеличаване на трансаминазите са успешно лекувани и не причиняват усложнения за плода.

Ако лекарят препоръчва, поради тежестта на заболяването, да прекрати бременността, тогава има сериозни индикации и рискове за здравето на жената.

Alt и asth норми по време на бременност

Аланин аминотрансферазата или ALT е ензим, който се намира в цитоплазмата на чернодробните клетки и някои други органи (скелетен мускул, миокард), където активността му е много по-ниска. Всяко увреждане на клетъчната мембрана на черния дроб води до повишени нива на ALT в кръвта. ALT е най-специфичният маркер за възпалително увреждане на черния дроб.

Защо да дадете кръвен тест на дете

По време на първия и втория триместър на бременността нивото на АЛТ в кръвта може да бъде намалено с 5-10%, а в третия триместър - напълно съответства на нормата.

Нормата на ALT в кръвта е 0.1 - 0.78 µkat / l.

Причините за повишаване на ALT в кръвта по време на бременност са същите като извън нея.

Аспартат аминотрансферазата или AST присъстват в черния дроб, миокарда, мускулите, бъбреците, панкреаса и червените кръвни клетки. AST е в две форми - митохондриална (70%) и цитоплазмена (30%). Освобождаването на цитоплазмения AST, което е по-малко, настъпва с умерено увреждане на черния дроб. А митохондриалното (което е 2,5 пъти повече) се освобождава с по-тежко разрушаване и постигане на патологичния процес към митохондриите.

Може да настъпи фалшиво повишаване на AST по време на бременност в резултат на хемолиза на червени кръвни клетки, т.е. изолиране на еритроцитна фракция AST.

Норма AST в кръвта 0.60? Kat / l.

През първото и второто тримесечие на бременността нивото на AST в кръвта може да бъде намалено с 5-10%, а в третия триместър - напълно отговаря на нормата. След раждането AST може да расте благодарение на активния мускулен труд.

Гамма глутамил трансфераза

Гама - глутамил трансфераза или GGT расте с холестаза - нарушен жлъчен поток. GGT намалява в първия и третия триместър на бременността, а във втория може леко да се повиши. При остра и обостряне на хронично чернодробно заболяване, GGT се повишава.

Нормата на GGT в кръвта е 0,14–0,68 / Kat / l.

Алкална фосфатаза

Алкална фосфатаза или алкална фосфатаза се увеличава при заболявания на черния дроб и костите. ALP при възрастни е по-показателен за чернодробна холестаза при бременни жени. Количествата алкална фосфатаза в кръвта на бременни жени се променят с всеки триместър. В първата трета - може да намалее, а във второто и третото нараства. Във втория - една трета от нормата, в третата - увеличение до 2 пъти.

Норма на алкална фосфатаза в кръвта 0.7-2.1? Kat / l. През третото тримесечие тя може да достигне степен 4.2? Kat / l.

Общ билирубин

Билирубинът се образува по време на обмяната на хемоглобина. Екскретира се в черния дроб. В кръвта на бременни жени, билирубин през първия или втория триместър може да намалее с 30-100%, а в третия - с 10-30%. Ако бременна жена в резултатите от теста на черния дроб разкрие повишено ниво на билирубина - е необходимо незабавно да се консултирате с лекар, за да определите причината. Най-вероятното обостряне на хронично чернодробно заболяване или инфекция с вирусен хепатит.

Скоростта на общия билирубин в кръвта е 3,4 - 17,1? Mol / l.

Свързани новини

повишаване на телесната температура.

ИГОР МИРЗОЯН И АНСАМБЪЛ

Норма ALT и AST в кръвта

Биохимичното изследване ви позволява да определите аномалии в работата на много органи, включително на черния дроб и сърцето. AST показва аномалии в работата на сърцето и ALT - във функционирането на черния дроб. Ако нивото е повишено, какво означава това? Какви показатели за тези параметри се считат за норма и кои отклонения?

Когато се извърши дешифрирането, цифрите от 27-191 nmol / (s 1) и 0.10-0.69 μmol / (ml h) се считат за норма на ALT индекси.

За показателя AST нормата ще бъде 278 - 126 nmol / (s l) или 0.10 - 0.46 μmol / (ml h). Това са показатели, които се вземат предвид в метода на Френкел и Райтман, AST при дете има други показатели.

Ако кръвното изследване се извършва с помощта на оптичен тест, то при 30 ° C нормата ще бъде 2-25 IU, индикаторът ще се промени в детето.

Най-силното увеличение на ALT се наблюдава при чернодробно заболяване. Това е особено засегнато от появата на хепатит. Ако има процеси на цироза на черния дроб, индикаторът AST ще надвиши индикатора ATL.

Ако кръвният тест показа, че AST се увеличава два или повече пъти, това може да покаже наличието на миокарден инфаркт. Ако AST първо се повиши, а след това намалява след 4 дни, тогава вероятно няма сърдечен удар.

АЛТ не трябва да надвишава 50 единици на литър, а AST - 55 единици на литър (до 9 години). Новороденото AST ще бъде поддържано на 140 единици на литър (до 5 дни).

Причини за увеличаване на ALT

След като декодирането на данните приключи, може да се установи, че ALT се увеличава не само при чернодробни заболявания, но и при проблеми с други органи. Най-често обаче сърдечните и чернодробни заболявания водят до повишаване на този показател. Списъкът на заболяванията, при които АЛТ е повишен, е: цироза, туморна формация в черния дроб, жълтеница, мастна дегенерация в черния дроб, хепатит, клетъчна смърт, панкреатит, чернодробни проблеми по време на бременност, увреждане на черния дроб, токсичност, някои инфекциозни заболявания, миопатия, миокарден инфаркт, миокардит, костни фрактури, мускулни счупвания. Някои вещества и лекарства също предизвикват повишаване на ALT.

Причини за намаляване на ALT

След като се извърши декодирането на биохимията, може да се установи, че при някои заболявания нивото на ALT може да намалее. Странно, но намаляването на нивото на ALT често не е свързано с работата на черния дроб. Такива заболявания включват инфекция на пикочно-половата система, туморни неоплазми в различни части на човешкото тяло, хепатит (алкохолен), дефицит на В6 поради неправилна диета или твърде много алкохол.

Лечение на повишени ALT и AST

За да се намалят ALT и AST, е необходимо да се разберат параметрите на анализа. Ако анализът на транскрипцията на кръвта покаже отклонения, това ще покаже наличието на конкретно заболяване в организма. За да понижите нивото на ALT и AST, първо трябва да премахнете фокуса на началото на заболяването, поради което повишавате нивата на ALT и AST в кръвта.

Необходимо е да се организира здравословна диета. Важно е да се яде голямо количество зеленчуци и плодове, кафявият ориз ще бъде изключително полезен. Тези продукти съдържат фибри. Освен това трябва да пиете зелен чай или билкови чайове. Те ще помогнат не само за почистване на черния дроб, но и за нормализиране на водния баланс на целия организъм. Чай от глухарче, репей, бял трън помага много добре. Не забравяйте да вземете храни, които съдържат високи нива на витамин С. Можете да пиете лекарство. За всеки килограм тегло трябва да пиете най-малко 30 мл чиста вода (не сокове, напитки и чай). Помогнете на дихателните упражнения. Важно е да тренирате сутрин или да спортувате.

Трябва да се помни, че лечението не трябва да се извършва, за да се подобрят параметрите на данните в кръвния тест, а за да се възстанови болният. Лекарят трябва преди всичко да не мисли за намаляване на работата, а за това как да определи фокуса на заболяването и да премахне всички възпалителни процеси. Тогава самите индикатори ще се върнат към нормалното.

Като се има предвид, че ATL се повишава само когато чернодробните клетки са повредени, лекарят трябва да предпише не само лекарства за лечение на увредени органи, но и лекарства, които се наричат хематопротектори. Те осигуряват възможност за защита на хепатоцитите от влиянието на други агресивни фактори.

Освен това, всеки лекар трябва да помни, че черният дроб е отслабен през този период, не трябва да бъде изложен на риск, тъй като може да бъде още по-силно увреден, поради което лекарствата, които имат токсичен ефект върху черния дроб, са строго забранени. С други думи, не можете да използвате лекарства, които могат да накарат чернодробните клетки да умрат още по-бързо.

Най-добрите хепатопротектори са тези, които са разработени на растителна основа. Те включват гепабене, есенциале N, легион, тиква, карс. Тези лекарства имат положителен ефект върху черния дроб. Първо, те предпазват клетките от по-нататъшно увреждане. Второ, те имат способността да възстановяват чернодробните клетки, т.е. онези клетки, които са повредени, но все още не са мъртви, могат да бъдат възстановени чрез използването на тези лекарства. Освен това те нямат токсични ефекти върху други органи. Тези лекарства поемат някои от функциите на черния дроб, т.е. те могат да изпълняват секреторна функция, да участват в обмяната на веществата и да изпълняват дезинфекцираща функция, като частично унищожават токсините в тялото на жертвата.

Подобни публикации:

К +, Na +, Cl-, Mg, Р, Fe

Норми на показателите за биохимичен анализ на кръв по време на бременност

Билирубин е кръвен пигмент в резултат на разпадането на хемоглобина, чиято промяна в концентрацията е пряко свързана със състоянието на черния дроб и далака.

Билирубинът е от два вида (фракции): директен (или свързан) и индиректен (свободен или несвързан), и тяхната сума дава количествена оценка на общия билирубин в човешката кръв. Коефициентът на индиректен билирубин е 3.4–13.7 μmol / l, а прекият норма е 0-7.9 μmol / l. Тогава стандартното съдържание на общия билирубин в кръвта е в границите от 3.4-21.6 μmol / l.

Като правило, в резултатите от биохимичния анализ на кръвта се показват тотален и директен билирубин, а тяхната разлика съответно ще бъде количеството на индиректния билирубин в човешката кръв.

За диагностични цели нивото на билирубина е полезно при определяне на жълтеница, чернодробно заболяване, холестаза, хемолитична анемия, инфекциозна мононуклеоза. При тези заболявания се наблюдава увеличение както на директния, така и на индиректния билирубин.

По време на бременността често се наблюдава повишаване на индиректния билирубин с нормални показания за хемоглобин, ALT, AST, GGT и директен билирубин, както и с добро ултразвуково изследване на черния дроб и жлъчния мехур. В него няма нищо ужасно, такъв феномен се нарича синдром на Гилбърт - това е вродено заболяване, което продължава през целия живот и не носи риск за развитието на детето.

Препоръчително е да приемате Essentiale forte N 2 капсули 3 пъти дневно (с храна) за 1-2 месеца и Ентеросгел по 1 супена лъжица 3 пъти дневно (1-2 часа преди или след хранене, пеейки няколко глътки вода) на за 10 дни, за да помогне на черния дроб се справят с товара, а също и да се придържат към правилното хранене, не можете да гладувам - това е невъзможно!

Аланин трансаминаза или аланин аминотрансфераза (ALT или ALT) е вътреклетъчен ензим, който се намира в по-голяма степен в черния дроб и бъбреците, и в по-малко количество в сърдечния мускул, белите дробове, панкреаса и далака.

Нормата на ензима ALT в кръвта на една жена е до 31 U / ml.

Когато клетките на тези органи са унищожени, има значително освобождаване на АЛТ в кръвта, което се случва при хепатит, мастен черен дроб, жълтеница, токсично увреждане на черния дроб, панкреатит, сърдечни заболявания и други сериозни заболявания.

При късна токсикоза (гестоза) може да се наблюдава леко повишаване на ALT по време на бременност.

Аспартат аминотрансферазата (AST) е ензим, който, подобно на ALT, участва в метаболизма на аминокиселините и се съдържа в клетките на различни човешки органи.

Норма AST в кръвта на жените - до 31 U / ml.

Повишаването на нивото на този ензим най-често говори за проблеми със сърцето (по-специално с миокарда), както и за заболявания на черния дроб.

Има чернодробни причини за повишена ALT и AST - чернодробна исхемия, вирусен хепатит, хепатоза на черния дроб и нехепатични причини - хемолитична анемия (хемолиза), затлъстяване и др.

Леко повишение на ALT и AST ензимите през първия и втория триместър на бременността не е следствие от заболяването.

Креатининът е продукт на обмена на креатин фосфат, който участва в процеса на осигуряване на енергия на човешките мускули.

Креатининът се филтрира в бъбреците и в случай на нарушаване на тяхната работа се наблюдава повишаване на човешкия креатинин.

Стандартната концентрация на креатинин в кръвта на една жена е 53-97 mmol / l.

По време на бременността (по правило в 1-ви и 2-ри триместър) се наблюдава намаление на този показател с 40% поради повишаване на кръвния обем, повишена бъбречна функция, т.е. съдържанието на креатинин по време на бременност намалява до 35-70 µmol / l, което е физиологично нормално явление.

С прекалено тънка физика при бременна жена или с вегетарианска диета, този индикатор може също да бъде намален, в който случай това не е добър знак, трябва да натрупате тегло чрез регулиране и балансиране на диетата.

Карбамидът е продукт, съдържащ азот, който, заедно с креатинина, показва ясно как действа екскреторната система на бъбреците.

Съдържанието на карбамид в кръвта на възрастен е 2,5-7,1 mmol / l, но по време на бременността се смята за нормално да се понижи този показател поради повишения протеинов синтез и повишена бъбречна филтрация, при условие че чернодробните маркери са нормални.

Холестеролът (или холестеролът) е важен градивен елемент на клетките в нашето тяло, повечето от които се произвеждат в черния дроб, а останалите се получават с храна. Също така, холестеролът участва в производството на половите хормони, така че следи нивото на холестерола и поддържането му нормално е важна задача в периода на носене на дете.

Норми на холестерола според възрастта на жената, mmol / l: При нормална обща кръвна картина, двукратно увеличение на холестерола по време на бременност е нормално, т.е. всеки показател от тази таблица трябва да се умножи по 2. Това увеличение се дължи на активното освобождаване на определени хормони в кръвта на жената, необходима за формирането на плацентата,

Повишени стойности на холестерола (а именно средно с индикации за повече от 12-13 mmol / l) се наблюдават при чернодробни заболявания, холестаза, панкреатит, бъбречна недостатъчност, коронарна болест на сърцето, диабет, затлъстяване и др.

Що се отнася до бебето, а за майката, повишеният холестерол е изключително нежелано явление, затова е необходимо да се предприемат мерки за неговото намаляване: да се промени диетата на диета с по-ниско калорично съдържание, да се изпълнят упражнения за бременни жени и т.н.

Наистина, с излишък на холестерол, рискът от вътрематочни аномалии в развитието на сърдечно-съдовата система в плода се увеличава, а самата майка може да претърпи намаляване на съдовата сила, запушване и кръвни съсиреци, докато има недостиг на спонтанен аборт или преждевременно раждане и при бременна жена с намален холестерол t влошаване на здравето.

Глюкозата е основният кръвен маркер за определяне на диабета при хората. Скоростта на кръвната захар е 3.89–5.83 mmol / l, но по време на бременност при здрави жени този показател често намалява, защото плодът расте и се нуждае от повече глюкоза, която консумира от тялото на майката.

Също така по време на бременност бременните жени се сблъскват с гестационен захарен диабет, който изчезва след раждането. Смята се, че тези явления са в нормалните граници, тъй като са причинени от активното освобождаване на глюкоза от тялото на майката и консумацията му от развиващия се плод.

Увеличаването на кръвната захар показва диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, панкреатит.

Намалената глюкоза може да бъде свързана и с ендокринни патологии, например, надбъбречна недостатъчност.

Диастаза (или алфа-амилаза) - ензим, който се синтезира в панкреаса и в слюнчените жлези, присъства в малки количества в черния дроб и червата, затова този кръвен маркер се използва предимно за диагностициране на заболявания на панкреаса и възпалителни процеси в слюнчените жлези. и разбира се, за да се потвърди чернодробното заболяване и стомашно-чревния тракт.

Нормата за възрастен - 25-125 U / l.

Наблюдава се повишаване на нивото на диастазата в кръвта при панкреатит, холецистит, бъбречна недостатъчност, диабет и др.

Намаляване на нивото на диастазата - с токсикоза, хепатит, панкреатична недостатъчност.

Гама-глутамилтрансфераза или гама-глутамилтранспептидаза (GGT (GGTP) или GGTP) е ензим, който се натрупва в бъбреците, черния дроб и панкреаса.

GGT норма за жени - до 36 U / ml.

По време на втория триместър на бременността GGT може да бъде леко повишен, което е в нормалните граници.

При заболявания на черния дроб и жлъчната система (например холестаза) се наблюдава значително повишаване на серумния ензим. GGT може също да се увеличи при захарен диабет.

Алкалната фосфатаза (алкална фосфатаза) е ензим, участващ главно в растежа на костната тъкан.

Скоростта на алкалната фосфатаза при жените е 40-150 U / ml. Счита се за нормално да се увеличи този ензим по време на растежа на фрактурите.

Бременните жени през втория и третия триместър могат да получат увеличение на алкалната фосфатаза, което се дължи на активния растеж на феталната костна тъкан.

Увеличаването на алкалната фосфатаза може също да показва наличие на костно заболяване или чернодробно заболяване (например при чернодробна холестаза, хепатит).

Също така, при инфекциозна мононуклеоза през първата седмица на заболяването се наблюдава повишаване на алкалната фосфатаза.

Приемането на антибиотици, магнезия, големи дози витамин С, недостатъчната консумация на храни, богати на калций и фосфати, също повишава нивото на алкалната фосфатаза в човешката кръв.

K + (калий), Na + (натрий), Cl- (хлор), Mg (магнезий), P (фосфор), Fe (желязо) са основните неорганични вещества, които играят важна роля в работата на целия организъм. Всеки от тях е отговорен за някои важни процеси: за мускулна контракция, провеждане на нервни импулси, метаболизъм в човешкото тяло, за поддържане на соматично налягане, поддържане на киселинно-алкален баланс, нервна система, пренос на кислород и др.

В нормалното съдържание на калий в кръвта - 3.4-5.3 mmol / l, натрий - 135-155 mmol / l, хлор - 98-107 mmol / l, магнезий - 0.85-1.15 mmol / l, фосфор - 0.87-1.45 mmol / l, желязо - 7.2-25.9 mmol / l.

Тъй като увеличаването и намаляването на съдържанието на макро- и микроелементи в тялото на бременната жена води до здравословни проблеми както за майката, така и за плода, затова е важно тези показатели да се поддържат в нормално състояние, като се приемат специално формулирани витаминно-минерални комплекси за бременни жени.

Биохимичен анализ на кръвта трябва да се прави само сутрин и на празен стомах, като последното хранене трябва да бъде 8-12 часа преди теста.

Алкохолното чернодробно заболяване (ABP) е една от най-честите причини за хронично чернодробно заболяване в САЩ.

Развива се при пациенти, които консумират повече от 70-80 грама алкохол на ден (5 стандартни дози "напитка" на ден), а при жените - 2 стандартни дози на ден. Диагнозата на ABP се потвърждава чрез увеличаване на количеството трансферази с съотношение AST: ALT най-малко 2: 1. Нивото на трансфераза е полезен тест за откриване на злоупотребата с алкохол. Увеличаването на AST е по-специфичен тест за откриване на злоупотребата с алкохол.

В този случай, GGTP откриването също е полезно. Увеличаването на съдържанието на GGTP с повече от 2 пъти при съотношение AST: ALT най-малко 2: 1 е сериозен аргумент в полза на алкохолното чернодробно заболяване.

Ролята на лекарствата, билките и другите вещества

Периодичното събиране на анамнеза и анализ на лабораторни данни са важни за диагностицирането на индуцираното от лекарството увеличение на аминотрансферазите. Индуцирано от лекарството и химически индуцирано увреждане на черния дроб представлява 1-2% от случаите на хроничен хепатит. Хронично увреждане на черния дроб, свързано с антибиотици, антиепилептични лекарства, хидроксиметилглутарил-CoA редуктазни инхибитори, НСПВС и противотуберкулозни лекарства t

Най-лесният начин да се установи връзка с повишаване на аминотрансферазата с което и да е лекарство е да се отмени и да се наблюдава как това ще се отрази на неговото ниво. Без прекъсване на лекарството тази връзка не може да бъде установена.

Голям риск от хроничен хепатит С (HCV) при пациенти с парентерални инжекции, наркомани, татуирани лица, сексуални малцинства. Най-ефективният диагностичен метод е откриването на антитела към вируса на HCV (чувствителност над 90%), което обикновено се потвърждава от PCR.

При повечето пациенти с HCV инфекция увеличението на ALT е 1,5–2 пъти по-високо от AST. С развитието на цироза при пациенти с вирусен хепатит, съотношението на ALT / AST се нормализира или AST се повишава леко.

Титър на HBV ДНК с повече от 105 копия / ml и повишаване на нивото на ALT е индикация за чернодробна биопсия и антивирусна терапия.

Автоимунният хепатит (AIG) е по-често срещан при младите жени на средна възраст. Съотношението на мъжете и жените е 4: 1. Определянето на съдържанието на протеин в кръвния серум е полезен скринингов тест.

Повече от 80% от пациентите с AIG имат хипергамаглобулинемия. Превишаването на нормативните показатели над 2 пъти е много важно за установяването на диагнозата. Допълнителни серологични тестове включват дефиниции на анти-ядрени антитела, анти-гладките мускулни антитела, антитела срещу гладките мускули, хепато-ренални микрозомални антитела, но понякога са отрицателни.За надеждна диагноза е необходима надеждна биопсия.

Неалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFDI) Разпространението на NAFHD сред населението на САЩ е 20% (.), А изчисленото разпространение на NASH е 3%.

Традиционно се смята, че NASH по-често засяга затлъстели, диабетни жени на средна възраст. Сега е установено, че NASH може да повлияе дори на хора без диабет.

Мастните лезии на черния дроб могат да бъдат свързани с лекарства като преднизон, метотрексат, синтетични естрогени, амиодарон, тамоксифен, нифедипин и дитиазем. NASH може да бъде резултат от масивно излагане на органични разтворители, дългосрочно парентерално хранене и някои редки наследствени заболявания.

При някои пациенти NASH може да се развие в цироза и следователно колко агресивни диагностични методи трябва да използваме е двусмислен въпрос.

Ултразвукът или КТ често помагат да се идентифицира мастния черен дроб, но в момента няма ефективни методи за неговото лечение. В това отношение интензивно се проучват витамин Е, урсодиол и лекарства, използвани за лечение на захарен диабет тип 2.

Понастоящем основното лечение се състои в нормализиране на теглото, контрол на диабета и лечение на хиперлипидемия.

Други по-малко чести причини за повишени нива на аминотрансфераза

Предвид наличието на други причини за повишена аминотрансфераза, пациентът трябва да бъде изследван, за да се избегнат следните заболявания. Тези заболявания са сравнително редки. Често се изисква биопсия, за да се потвърди диагнозата.

Хемохроматоза (GC). Това заболяване се среща при 1 на 300 души от общата популация. Когато GC увеличава феритина в серума и увеличава процента на насищане на желязото и се потвърждава от наличието на 2 копия на HFE - гена.

Характерни прояви: пациент на 40-50 години се наблюдава летаргия, артралгия, понижено либидо, но често има асимптоматични случаи. В тази връзка началото на лечението е закъсняло. Трябва да мислите за GC с леко повишаване на чернодробните ензими.

Болест на Уилсън (BV). Генетично определено нарушение на билиарната екскреция на мед. BV може да се прояви само чрез повишаване на нивото на чернодробните ензими. Болестта се проявява на възраст от 5 до 25 години, но по-често се диагностицира на 40-годишна възраст. Среща се в около 1 на 30 000 души. Специфичният симптом на пръстените на Kaiser Fleischer, нисък церулоплазмин, повишена екскреция на мед в урината, висока концентрация на мед в черния дроб. Дефицит на а1-антитрипсин. Не рядко наследствено заболяване на младите хора от бялата раса, засягащи черния дроб. Намаляването на а 1-антитрипсина допринася до 20% от нормата и намаляването на а 1-глобулина по време на електрофореза. Диагнозата се потвърждава чрез определяне на фенотипа на протеазен инхибитор, тъй като при възпалителни заболявания се наблюдава повишаване на а 1-антитрипсина, което може да даде фалшиво отрицателни резултати.

Ниска симптоматична цьолиакия (spru). Черешката болест е често срещана причина за променени чернодробни тестове. Диагностицира се въз основа на дефиницията на антиглиадинови и тъканни трансглутаминазни антитела. Тези показатели трябва да се определят особено в случаите, когато има загуба на тегло, абдоминално напрежение, газове и стеаторея (въпреки че тези симптоми може да липсват). Според най-новите данни, целиакия е причината за постоянното повишаване на съдържанието на аминотрансферази при 14 от 140 пациенти, насочени към хепатологична клиника.

Повишена ALT може да се наблюдава при пациенти с обструктивни хепатобилиарни заболявания, инфилтративни чернодробни заболявания, включително първични и метастатични тумори, лекарствено-индуцирани чернодробни заболявания и първична билиарна цироза.

Леко повишение на ALT се наблюдава през първия триместър на бременността и физиологичния растеж на костите, а не често при пациенти в старческа възраст над 50 години. Диагнозата се определя чрез определяне на серумни 5 'нуклеотидазни или GGTP нива, които се увеличават едновременно с ALT при чернодробни заболявания.

Повишен конюгиран билирубин може да настъпи с вирусни, химични или алкохолно-индуцирани лезии, както и с обструкция на жлъчните пътища и с цироза.

Синдромът на Гилбърт, най-честата причина за повишен неконюгиран билирубин при нормални чернодробни тестове, се среща при 5% от населението. Хемолизата може да се диференцира от болестта на Гилбърт чрез съдържание на ретикулоцити, брой на червените кръвни клетки и кръвна микроскопия. За хемолизата са характерни ретикулоцитозата и анормалната микроскопия, докато при болестта на Гилбърт тези параметри са нормални.

Кога да се използват техники за изобразяване и биопсия? Резервни техники за визуализация за случаи, при които ALT и / или AST са повишени и всички други тестове са нормални.

Визуализацията е особено полезна, когато ALT или GGTP са повишени. Проучванията трябва да бъдат насочени към откриване на билиарна обструкция на интрахепаталния (чернодробен тумор) или екстрахепатален (тумори или камъни, блокиращи жлъчните пътища).

Чернодробна биопсия е показана за пациенти, при които AST или ALT са повече от 2 пъти по-високи от нормалните и други пчелни проби или образни методи са отрицателни.

"Ако нивото на ALT и AST е по-малко от 2 пъти по-високо от горната граница на нормалното и хроничното чернодробно заболяване, не се установява, се препоръчва само наблюдение"

Основата за тази бележка е статията:

МАРШАЛ М. КАПЛАН, ЕМЕТ Б. КЕЙФФ. Какво наистина означават резултатите от тестовете за чернодробна функция. публикувана в „Грижа за пациентите за практикуващата сестра“, май 2003 г.